| ふ り が な お 名 前 |
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| 郵便番号 | 〒 | ||||
| ご 住 所 | 都道府県 |
市郡 | |||
| 町村 番地 |
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| 電話番号 | − − | ||||
| ＦＡＸ番号 | − − | ||||
| 注文回数 | 初回半額 | ２回目以上 | |||
| 商 品 数 | ほらケール畑から（冷凍） | ケールパワー青汁（冷凍） | どこでも野菜（粉末） | ||
| セット | セット | セット | |||
| 配達希望時間 | 午前中 12〜14時 14〜16時 | ||||
| １６〜１８時 １８〜２０時 20〜21時 | |||||
| 代金支払方法 | 代金引換 | 銀行振込 | 郵便振込 | ||
| 備考 | |||||
● 初回半額は２セットまでです。（冷凍、粉末合計）
● 初回のお支払方法は代金引換となります。
● 注文回数、配達希望時間、代金支払方法は選択して○をつけて下さい。
● 注文を受けましたら、確認の（注文数、支払料金など）連絡をいたします。確認後商品発送いたします。